Fragebogen bitte vor dem Besuch ausfüllen und ausdrucken. Sie erleichtern sich und uns Ihre Betreuung. Vielen Dank

Name, Vorname

Hausarzt

Ich wünsche Bericht an meinen Hausarzt   ja/nein

Grund des Besuchs

Vorerkrankungen/ Hepatitis/AIDS

Metall im Körper/Herzschrittmacher

Medikamente / Marcumar/ Plavix